Levothroid 50mcg Gebruik, bijwerkingen en dosering. Prijs in online apotheek. Generieke medicijnen zonder recept.
Wat is Levothroid 50mcg en hoe wordt het gebruikt?
Levothroid 50mcg is een receptgeneesmiddel dat wordt gebruikt om de symptomen van milde tot ernstige hypothyreoïdie, subklinische hypothyreoïdie en myxoedeem coma te behandelen. Levothroid kan alleen of in combinatie met andere medicijnen worden gebruikt.
Levothroid behoort tot een klasse geneesmiddelen die schildklierproducten worden genoemd.
Het is niet bekend of Levothroid 50mcg veilig en effectief is bij kinderen jonger dan 1 maand.
Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van Levothroid?
Levothroid kan ernstige bijwerkingen veroorzaken, waaronder:
- netelroos,
- moeite met ademhalen,
- zwelling van uw gezicht, lippen, tong of keel,
- snelle of onregelmatige hartslagen,
- pijn op de borst,
- kortademigheid,
- koorts,
- opvliegers,
- zweten,
- trillingen,
- ongewoon koud voelen,
- zwakheid,
- vermoeidheid,
- slaapproblemen (slapeloosheid),
- geheugen problemen,
- depressie,
- prikkelbaarheid,
- hoofdpijn,
- beenkrampen,
- spierpijn,
- nervositeit,
- droge huid of haar,
- haaruitval,
- veranderingen in uw menstruatie,
- braken,
- diarree,
- eetlust verandert, en
- gewichtsveranderingen
Roep meteen medische hulp in als u een van de bovenstaande symptomen heeft.
De meest voorkomende bijwerkingen van Levothroid zijn:
- spier zwakte,
- hoofdpijn,
- beenkrampen,
- nervositeit,
- Moeite met slapen,
- diarree,
- huiduitslag, en
- gedeeltelijke haaruitval
Vertel het uw arts als u een bijwerking heeft die u hindert of die niet weggaat.
Dit zijn niet alle mogelijke bijwerkingen van Levothroid. Vraag uw arts of apotheker om meer informatie.
Bel uw arts voor medisch advies over bijwerkingen. U kunt bijwerkingen melden aan de FDA op 1-800-FDA-1088.
OMSCHRIJVING
LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) Tabletten, USP bevat synthetisch kristallijn L-3, 3', 5, 5'-tetraiodothyronine-natriumzout [levothyroxine (T4) natrium]. Synthetisch T4 is identiek aan dat geproduceerd in de menselijke schildklier. Levothyroxine (T4) natrium heeft een empirische formule van C15H10I4N NaO4 x H2O, molecuulgewicht van 798, 86 g/mol (watervrij), en structuurformule zoals weergegeven:
inactieve ingredienten : Microkristallijne cellulose, dibasisch calciumfosfaat, povidon en magnesiumstearaat. Hieronder volgen de kleuradditieven per tabletsterkte.
INDICATIES
Levothyroxine-natrium wordt gebruikt voor de volgende indicaties:
Hypothyreoïdie
Als vervangings- of aanvullende therapie bij aangeboren of verworven hypothyreoïdie van welke etiologie dan ook, behalve voorbijgaande hypothyreoïdie tijdens de herstelfase van subacute thyreoïditis. Specifieke indicaties zijn: primaire (schildklier), secundaire (hypofyse) en tertiaire (hypothalamische) hypothyreoïdie en subklinische hypothyreoïdie. Primaire hypothyreoïdie kan het gevolg zijn van functionele deficiëntie, primaire atrofie, gedeeltelijke of totale aangeboren afwezigheid van de schildklier, of van de effecten van chirurgie, bestraling of medicijnen, met of zonder de aanwezigheid van struma.
Hypofyse TSH-onderdrukking
Bij de behandeling of preventie van verschillende soorten euthyroïde kropgezwel (zie: WAARSCHUWINGEN en PREVENTIEVE MAATREGELEN ), inclusief schildklierknobbeltjes (zie WAARSCHUWINGEN en PREVENTIEVE MAATREGELEN ), subacute of chronische lymfatische thyroïditis (Hashimoto's thyroïditis), multinodulair struma (zie WAARSCHUWINGEN en PREVENTIEVE MAATREGELEN ) en als aanvulling op chirurgie en radioactief jodiumtherapie bij de behandeling van thyrotropine-afhankelijke goed gedifferentieerde schildklierkanker.
DOSERING EN ADMINISTRATIE
Algemene principes
Het doel van substitutietherapie is het bereiken en behouden van een klinische en biochemische euthyreoïde toestand. Het doel van suppressieve therapie is om de groei en/of functie van abnormaal schildklierweefsel te remmen. De dosis LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) die voldoende is om deze doelen te bereiken, hangt af van verschillende factoren, waaronder de leeftijd, het lichaamsgewicht, de cardiovasculaire status van de patiënt, bijkomende medische aandoeningen, waaronder zwangerschap, gelijktijdige medicatie en de specifieke aard van de aandoening behandeld worden (zie WAARSCHUWINGEN en PREVENTIEVE MAATREGELEN ). Daarom dienen de volgende aanbevelingen alleen als doseringsrichtlijnen. Dosering moet individueel worden bepaald en aanpassingen moeten worden gemaakt op basis van periodieke beoordeling van de klinische respons van de patiënt en laboratoriumparameters (zie: PREVENTIEVE MAATREGELEN , Laboratorium testen).
LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) wordt toegediend als een enkele dagelijkse dosis, bij voorkeur een half tot een uur voor het ontbijt. LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) moet met een tussenpoos van ten minste 4 uur worden ingenomen, behalve geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de absorptie ervan verstoren (zie PREVENTIEVE MAATREGELEN , DRUG-INTERACTIES ).
Vanwege de lange halfwaardetijd van levothyroxine kan het maximale therapeutische effect bij een bepaalde dosis levothyroxine-natrium pas na 4-6 weken worden bereikt. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) aan patiënten met een onderliggende cardiovasculaire aandoening, aan ouderen en aan patiënten met gelijktijdige bijnierinsufficiëntie (zie PREVENTIEVE MAATREGELEN ).
Specifieke patiëntenpopulaties
Hypothyreoïdie bij volwassenen en bij kinderen bij wie de groei en puberteit zijn voltooid
(zien WAARSCHUWINGEN en PREVENTIEVE MAATREGELEN , Laboratorium testen )
De therapie kan beginnen met volledige vervangingsdoses bij overigens gezonde personen jonger dan 50 jaar en bij personen ouder dan 50 jaar die onlangs zijn behandeld voor hyperthyreoïdie of die slechts een korte tijd (zoals enkele maanden) hypothyreoïd zijn geweest. De gemiddelde volledige vervangingsdosis van levothyroxine-natrium is ongeveer 1,7 mcg/kg/dag (bijv. 100-125 mcg/dag voor een volwassene van 70 kg). Oudere patiënten hebben mogelijk minder dan 1 mcg/kg/dag nodig. Levothyroxine-natriumdoses hoger dan 200 mcg/dag zijn zelden nodig. Een ontoereikende respons op dagelijkse doses ≥ 300 mcg/dag is zeldzaam en kan wijzen op een slechte therapietrouw, malabsorptie en/of geneesmiddelinteracties.
Voor de meeste patiënten ouder dan 50 jaar of voor patiënten jonger dan 50 jaar met een onderliggende hartziekte, wordt een initiële startdosis van 25-50 mcg/dag levothyroxine natrium aanbevolen, met geleidelijke dosisverhogingen met tussenpozen van 6-8 weken, zoals nodig zijn. De aanbevolen startdosering van levothyrox-ine-natrium bij oudere patiënten met hartziekte is 12, 5-25 mcg/dag, met geleidelijke dosisverhogingen met tussenpozen van 4-6 weken. De dosis levothyroxine-natrium wordt over het algemeen aangepast in stappen van 12, 5-25 mcg totdat de patiënt met primaire hypothyreoïdie klinisch euthyreoïd is en de serum-TSH is genormaliseerd. Bij patiënten met ernstige hypothyreoïdie is de aanbevolen initiële dosis levothyroxine-natrium 12, 5-25 mcg/dag met verhogingen van 25 mcg/dag elke 2-4 weken, vergezeld van klinische en laboratoriumbeoordeling, totdat het TSH-niveau is genormaliseerd.
Bij patiënten met secundaire (hypofyse) of tertiaire (hypothalamische) hypothyreoïdie moet de dosis levothyroxine-natrium worden getitreerd totdat de patiënt klinisch euthyreoïd is en de serumvrije T4-spiegel is hersteld tot de bovenste helft van het normale bereik.
Pediatrische dosering
Congenitale of verworven hypothyreoïdie
(zien PREVENTIEVE MAATREGELEN , Laboratorium testen)
Algemene principes
In het algemeen dient de behandeling met levothyroxine zo snel mogelijk te worden gestart met volledige vervangingsdoses. Vertragingen in de diagnose en het instellen van therapie kunnen schadelijke effecten hebben op de intellectuele en fysieke groei en ontwikkeling van het kind.
Onderbehandeling en overbehandeling moeten worden vermeden (zie: PREVENTIEVE MAATREGELEN , pediatrisch gebruik).
LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) kan worden toegediend aan zuigelingen en kinderen die intacte tabletten niet kunnen doorslikken door de tablet te pletten en de vers gemalen tablet in een kleine hoeveelheid (5-10 ml of 1-2 theelepels) water te suspenderen. Deze suspensie kan worden toegediend met een lepel of druppelaar. BEWAAR DE OPHANGING NIET. Voedingsmiddelen die de absorptie van levothyroxine verminderen, zoals zuigelingenvoeding van sojabonen, mogen niet worden gebruikt voor het toedienen van levothyroxine-natriumtabletten (zie PREVENTIEVE MAATREGELEN , Geneesmiddel-voedselinteracties).
Pasgeborenen
De aanbevolen startdosering van levothyroxine-natrium bij pasgeborenen is 10-15 mcg/kg/dag. Een lagere startdosis (bijv. 25 mcg/dag) moet worden overwogen bij zuigelingen met een risico op hartfalen, en de dosis moet indien nodig binnen 4-6 weken worden verhoogd op basis van de klinische en laboratoriumrespons op de behandeling. Bij zuigelingen met zeer lage (
Zuigelingen en kinderen
Behandeling met levothyroxine wordt gewoonlijk gestart met volledige vervangingsdoses, waarbij de aanbevolen dosis per lichaamsgewicht afneemt met de leeftijd (zie tabel 3). Bij kinderen met chronische of ernstige hypothyreoïdie wordt echter een aanvangsdosis van 25 mcg/dag levothyroxine-natrium aanbevolen met stappen van 25 mcg om de 2-4 weken totdat het gewenste effect is bereikt.
Hyperactiviteit bij een ouder kind kan tot een minimum worden beperkt als de startdosis een vierde van de aanbevolen volledige vervangingsdosis is, en de dosis vervolgens wekelijks wordt verhoogd met een hoeveelheid gelijk aan een vierde van de volledig aanbevolen vervangingsdosis totdat de volledige vervangingsdosis is bereikt. aanbevolen vervangingsdosis is bereikt.
Zwangerschap
Zwangerschap kan de behoefte aan levothyroxine verhogen (zie Zwangerschap).
Subklinische hypothyreoïdie
Als deze aandoening wordt behandeld, kan een lagere dosis levothyroxine-natrium (bijv. 1 mcg/kg/dag) dan die gebruikt voor volledige vervanging voldoende zijn om de serum-TSH-spiegel te normaliseren. Patiënten die niet worden behandeld, moeten jaarlijks worden gecontroleerd op veranderingen in klinische status en schildklierlaboratoriumparameters.
TSH-onderdrukking bij goed gedifferentieerde schildklierkanker en schildklierknobbeltjes
Het streefniveau voor TSH-onderdrukking bij deze aandoeningen is niet vastgesteld met gecontroleerde onderzoeken. Bovendien is de werkzaamheid van TSH-suppressie voor goedaardige nodulaire aandoeningen controversieel. Daarom moet de dosis LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) die wordt gebruikt voor TSH-onderdrukking individueel worden aangepast op basis van de specifieke ziekte en de patiënt die wordt behandeld.
Bij de behandeling van goed gedifferentieerde (papillaire en folliculaire) schildklierkanker wordt levothyroxine gebruikt als aanvulling op chirurgie en therapie met radioactief jodium. Over het algemeen wordt TSH onderdrukt tot
Bij de behandeling van goedaardige knobbeltjes en niet-toxisch multinodulair struma wordt TSH in het algemeen onderdrukt tot een hoger doel (bijv. 0,1 tot 0,5 of 1,0 mE/L) dan dat gebruikt voor de behandeling van schildklierkanker. Levothyroxine-natrium is gecontra-indiceerd als de serum-TSH al onderdrukt is vanwege het risico op het veroorzaken van openlijke thyreotoxicose (zie CONTRA-INDICATIES , WAARSCHUWINGEN en PREVENTIEVE MAATREGELEN ).
Myxoedeem Coma
Myxoedeem-coma is een levensbedreigende noodsituatie die wordt gekenmerkt door een slechte bloedsomloop en hypometabolisme, en kan leiden tot onvoorspelbare absorptie van levothyroxine-natrium uit het maagdarmkanaal. Daarom worden orale geneesmiddelen met schildklierhormoon niet aanbevolen om deze aandoening te behandelen. Geneesmiddelen met schildklierhormoon die zijn samengesteld voor intraveneuze toediening, moeten worden toegediend.
HOE GELEVERD
LEVOTHROID® (levothyroxine-natriumtabletten, USP) zijn capletvormige, kleurgecodeerde, potentie gemarkeerde tabletten en worden als volgt geleverd:
Opslag condities
Bewaren bij 25 ° C (77 ° F) met excursies toegestaan tot 15-30 ° C (59-86 ° F). Beschermen tegen vocht en licht.
Gefabriceerd voor: Forest Pharmaceuticals, Inc., dochteronderneming van Forest Laboratories, Inc., St. Louis, Missouri, 63045 door: Lloyd Pharmaceutical Division van Lloyd, Inc., Shenandoah, IA 51601 Rev. 09/05 FDA rev-datum: 03/10/2006
BIJWERKINGEN
Bijwerkingen geassocieerd met behandeling met levothyroxine zijn voornamelijk die van hyperthyreoïdie als gevolg van therapeutische overdosering (zie PREVENTIEVE MAATREGELEN en OVERDOSERING ). Ze omvatten het volgende:
Algemeen: vermoeidheid, verhoogde eetlust, gewichtsverlies, hitte-intolerantie, koorts, overmatig zweten;
Centraal zenuwstelsel: hoofdpijn, hyperactiviteit, nervositeit, angst, prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, slapeloosheid;
Musculoskeletaal: tremoren, spierzwakte;
Cardiovasculair: hartkloppingen, tachycardie, aritmieën, verhoogde pols en bloeddruk, hartfalen, angina, myocardinfarct, hartstilstand;
Ademhaling: dyspneu;
Gastro-intestinaal: diarree, braken, buikkrampen en verhogingen in leverfunctietesten;
Dermatologisch: haaruitval, blozen;
Endocrien: verminderde botmineraaldichtheid; Voortplanting: onregelmatige menstruatie, verminderde vruchtbaarheid.
Pseudotumor cerebri en slipped capital femorale epifyse zijn gemeld bij kinderen die behandeld werden met levothyroxine. Overbehandeling kan leiden tot craniosynostose bij zuigelingen en voortijdige sluiting van de epifysen bij kinderen met als gevolg een verminderde volwassen lengte.
Aanvallen zijn zelden gemeld bij het instellen van levothyroxinetherapie.
Een ontoereikende dosering van levothyroxine zal de tekenen en symptomen van hypothyreoïdie veroorzaken of niet verbeteren.
Overgevoeligheidsreacties op inactieve ingrediënten zijn opgetreden bij patiënten die werden behandeld met schildklierhormoonproducten. Deze omvatten urticaria, pruritus, huiduitslag, blozen, angio-oedeem, verschillende GI-symptomen (buikpijn, misselijkheid, braken en diarree), koorts, artralgie, serumziekte en piepende ademhaling. Overgevoeligheid voor levothyroxine zelf is niet bekend.
DRUG-INTERACTIES
Veel geneesmiddelen beïnvloeden de farmacokinetiek en het metabolisme van het schildklierhormoon (bijv. absorptie, synthese, secretie, katabolisme, eiwitbinding en respons op doelweefsel) en kunnen de therapeutische respons op LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) veranderen. Bovendien hebben schildklierhormonen en de schildklierstatus verschillende effecten op de farmacokinetiek en werking van andere geneesmiddelen. Een lijst van interacties tussen geneesmiddelen en de schildklier is opgenomen in Tabel 2.
De lijst met interacties tussen geneesmiddelen en de schildklier in tabel 2 is mogelijk niet volledig vanwege de introductie van nieuwe geneesmiddelen die een interactie aangaan met de schildklieras of de ontdekking van voorheen onbekende interacties. De voorschrijver dient zich hiervan bewust te zijn en dient geschikte referentiebronnen (bijv. bijsluiters van nieuw goedgekeurde geneesmiddelen, medische literatuur) te raadplegen voor aanvullende informatie als een geneesmiddelinteractie met levothyroxine wordt vermoed.
Orale anticoagulantia
Levothyroxine verhoogt de respons op orale anticoagulantia. Daarom kan een verlaging van de dosis anticoagulans gerechtvaardigd zijn met correctie van de hypothyreoïde toestand of wanneer de dosis LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) wordt verhoogd. De protrombinetijd moet nauwlettend worden gecontroleerd om geschikte en tijdige dosisaanpassingen mogelijk te maken (zie tabel 2).
Digitalisglycosiden
De therapeutische effecten van digitalisglycosiden kunnen worden verminderd door levothyroxine. Digitalisglycosiden in serum kunnen worden verlaagd wanneer een hypothyreoïde patiënt euthyreoïd wordt, waardoor een verhoging van de dosis digitalisglycosiden noodzakelijk is (zie tabel 2).
Geneesmiddel-voedselinteracties
De consumptie van bepaalde voedingsmiddelen kan de absorptie van levothyroxine beïnvloeden, waardoor de dosering moet worden aangepast. Sojameel (zuigelingenvoeding), katoenzaadmeel, walnoten en voedingsvezels kunnen binden en de opname van levothyroxine-natrium uit het maagdarmkanaal verminderen.
Geneesmiddel-laboratoriumtestinteracties
Bij de interpretatie van T4- en T3-waarden moet rekening worden gehouden met veranderingen in de TBG-concentratie, waardoor meting en evaluatie van ongebonden (vrij) hormoon en/of bepaling van de vrije-T4-index (FT4I) nodig is. Zwangerschap, infectieuze hepatitis, oestrogenen, oestrogeenbevattende orale anticonceptiva en acute intermitterende porfyrie verhogen de TBG-concentraties. Verlagingen van de TBG-concentraties worden waargenomen bij nefrose, ernstige hypoproteïnemie, ernstige leverziekte, acromegalie en na behandeling met androgeen of corticosteroïden (zie ook tabel 2). Er zijn familiale hyper- of hypothyroxinebindende globulinemieën beschreven, met een incidentie van TBG-deficiëntie van ongeveer 1 op 9000.
WAARSCHUWINGEN
WAARSCHUWING Schildklierhormonen, waaronder LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium), alleen of met andere therapeutische middelen, mogen niet worden gebruikt voor de behandeling van obesitas of voor gewichtsverlies. Bij patiënten met euthyreoïdie zijn doses binnen het bereik van de dagelijkse hormonale behoefte niet effectief voor gewichtsvermindering. Grotere doses kunnen ernstige of zelfs levensbedreigende verschijnselen van toxiciteit veroorzaken, vooral wanneer ze worden gegeven in combinatie met sympathomimetische amines zoals die worden gebruikt voor hun anorectische effecten.
Levothyroxine-natrium mag niet worden gebruikt bij de behandeling van mannelijke of vrouwelijke onvruchtbaarheid, tenzij deze aandoening gepaard gaat met hypothyreoïdie. Bij patiënten met niet-toxisch diffuus struma of nodulaire schildklieraandoening, met name ouderen of patiënten met een onderliggende cardiovasculaire aandoening, is behandeling met levothyroxine-natrium gecontra-indiceerd als de serum-TSH-spiegel al onderdrukt is vanwege het risico op het veroorzaken van openlijke thyrotoxicose (zie CONTRA-INDICATIES ). Als de serum-TSH-spiegel niet wordt onderdrukt, moet LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) met voorzichtigheid worden gebruikt in combinatie met zorgvuldige monitoring van de schildklierfunctie op aanwijzingen voor hyperthyreoïdie en klinische monitoring op mogelijk geassocieerde nadelige cardiovasculaire tekenen en symptomen van hyperthyreoïdie.
PREVENTIEVE MAATREGELEN
Algemeen
Levothyroxine heeft een smalle therapeutische index. Ongeacht de indicatie voor gebruik is een zorgvuldige dosistitratie noodzakelijk om de gevolgen van over- of onderbehandeling te voorkomen. Deze gevolgen omvatten onder andere effecten op groei en ontwikkeling, cardiovasculaire functie, botmetabolisme, reproductieve functie, cognitieve functie, emotionele toestand, gastro-intestinale functie en op glucose- en lipidemetabolisme. Veel geneesmiddelen hebben een wisselwerking met levothyroxine-natrium, waardoor aanpassingen in de dosering nodig zijn om de therapeutische respons te behouden (zie DRUG-INTERACTIES ).
Effecten op botmineraaldichtheid
Bij vrouwen is langdurige behandeling met levothyroxine-natrium in verband gebracht met verhoogde botresorptie, waardoor de botmineraaldichtheid afneemt, vooral bij postmenopauzale vrouwen die meer dan vervangingsdoses gebruiken of bij vrouwen die onderdrukkende doses levothyroxine-natrium krijgen. De verhoogde botresorptie kan gepaard gaan met verhoogde serumspiegels en urinaire excretie van calcium en fosfor, verhogingen van alkalische fosfatase in het bot en onderdrukte serumspiegels van parathyroïdhormoon. Daarom wordt aanbevolen dat patiënten die levothyroxine-natrium krijgen, de minimale dosis krijgen die nodig is om de gewenste klinische en biochemische respons te bereiken.
Patiënten met onderliggende hart- en vaatziekten
Wees voorzichtig bij het toedienen van levothyroxine aan patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en aan ouderen bij wie er een verhoogd risico is op occulte hartaandoeningen. Bij deze patiënten moet de behandeling met levothyroxine worden gestart met lagere doses dan aanbevolen bij jongere personen of bij patiënten zonder hartziekte (zie WAARSCHUWINGEN ; PREVENTIEVE MAATREGELEN , Geriatrisch gebruik; en DOSERING EN ADMINISTRATIE ). Als zich hartsymptomen ontwikkelen of verergeren, moet de dosis levothyroxine worden verlaagd of gedurende één week worden onderbroken en daarna voorzichtig worden hervat met een lagere dosis. Overbehandeling met levothyroxine-natrium kan nadelige cardiovasculaire effecten hebben, zoals een toename van de hartslag, hartwanddikte en hartcontractiliteit, en kan angina of aritmieën veroorzaken. Patiënten met coronaire hartziekte die een behandeling met levothyroxine krijgen, moeten tijdens chirurgische ingrepen nauwlettend worden gevolgd, aangezien de kans op hartritmestoornissen groter kan zijn bij patiënten die met levothyroxine worden behandeld. Gelijktijdige toediening van levothyroxine en sympathicomimetica aan patiënten met coronaire hartziekte kan coronaire insufficiëntie versnellen.
Patiënten met niet-toxische diffuse struma of nodulaire schildklierziekte
Wees voorzichtig bij het toedienen van levothyroxine aan patiënten met niet-toxisch diffuus struma of nodulaire schildklieraandoening om neerslag van thyreotoxicose te voorkomen (zie WAARSCHUWINGEN ). Als de serum-TSH al onderdrukt is, mag levothyroxine-natrium niet worden toegediend (zie: CONTRA-INDICATIES ).
Geassocieerde endocriene aandoeningen
Hypothalamische/hypofyse-hormoondeficiënties
Bij patiënten met secundaire of tertiaire hypothyreoïdie moeten aanvullende hypothalamus/hypofyse-hormoondeficiënties worden overwogen en, indien gediagnosticeerd, behandeld worden (zie PREVENTIEVE MAATREGELEN , Auto-immuun polyglandulair syndroom voor bijnierinsufficiëntie).
Auto-immuun polyglandulair syndroom
Af en toe kan chronische auto-immune thyreoïditis optreden in combinatie met andere auto-immuunziekten zoals bijnierinsufficiëntie, pernicieuze anemie en insulineafhankelijke diabetes mellitus. Patiënten met gelijktijdige bijnierinsufficiëntie moeten worden behandeld met vervangende glucocorticoïden voordat de behandeling met levothyroxine-natrium wordt gestart. Als u dit niet doet, kan dit een acute bijniercrisis veroorzaken wanneer de behandeling met schildklierhormoon wordt gestart, als gevolg van een verhoogde metabole klaring van glucocorticoïden door schildklierhormoon. Patiënten met diabetes mellitus kunnen bij behandeling met levothyroxine behoefte hebben aan opwaartse aanpassingen van hun antidiabetische therapieregimes (zie PREVENTIEVE MAATREGELEN , DRUG-INTERACTIES ).
Andere gerelateerde medische aandoeningen
Zuigelingen met aangeboren hypothyreoïdie lijken een verhoogd risico te lopen op andere aangeboren afwijkingen, waarbij cardiovasculaire afwijkingen (pulmonale stenose, atriumseptumdefect en ventrikelseptumdefect) de meest voorkomende associatie zijn.
Laboratorium testen
Algemeen
De diagnose van hypothyreoïdie wordt bevestigd door TSH-spiegels te meten met behulp van een gevoelige test (gevoeligheid van de tweede generatie test ≤ 0,1 mIU/L of derde generatie testgevoeligheid ≤ 0,01 mIU/L) en meting van vrij-T4.
De geschiktheid van de therapie wordt bepaald door periodieke beoordeling van geschikte laboratoriumtests en klinische evaluatie. De keuze van laboratoriumtests hangt af van verschillende factoren, waaronder de etiologie van de onderliggende schildklieraandoening, de aanwezigheid van bijkomende medische aandoeningen, waaronder zwangerschap, en het gelijktijdig gebruik van medicatie (zie PREVENTIEVE MAATREGELEN , DRUG-INTERACTIES en geneesmiddel-laboratoriumtestinteracties). Aanhoudend klinisch en laboratoriumbewijs van hypothyreoïdie ondanks een schijnbaar adequate vervangingsdosis van LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) kan een bewijs zijn van onvoldoende absorptie, slechte therapietrouw, geneesmiddelinteracties of verminderde T4-potentie van het geneesmiddel.
volwassenen
Bij volwassen patiënten met primaire (thyroïdale) hypothyreoïdie kunnen serum-TSH-spiegels (met behulp van een gevoelige test) alleen worden gebruikt om de therapie te controleren. De frequentie van TSH-monitoring tijdens dosistitratie van levothyroxine hangt af van de klinische situatie, maar wordt over het algemeen aanbevolen met tussenpozen van 6-8 weken tot normalisatie. Bij patiënten die onlangs met levothyroxinetherapie zijn begonnen en bij wie de serum-TSH is genormaliseerd of bij patiënten bij wie de dosering van levothyroxine is veranderd, dient de serum-TSH-concentratie na 8-12 weken te worden gemeten. Wanneer de optimale vervangingsdosis is bereikt, kunnen klinische (lichamelijk onderzoek) en biochemische monitoring elke 6-12 maanden worden uitgevoerd, afhankelijk van de klinische situatie en wanneer de status van de patiënt verandert. Het wordt aanbevolen om ten minste jaarlijks een lichamelijk onderzoek en een serum-TSH-meting uit te voeren bij patiënten die LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) krijgen (zie WAARSCHUWINGEN , PREVENTIEVE MAATREGELEN , en DOSERING EN ADMINISTRATIE ).
Kindergeneeskunde
Bij patiënten met aangeboren hypothyreoïdie moet de geschiktheid van substitutietherapie worden beoordeeld door zowel serum-TSH (met een gevoelige test) als totaal- of vrij-T4 te meten. Gedurende de eerste drie levensjaren moet het serum totaal- of vrij-T4 te allen tijde in de bovenste helft van het normale bereik worden gehouden. Hoewel het doel van de therapie is om ook de serum-TSH-spiegel te normaliseren, is dit niet altijd mogelijk bij een klein percentage van de patiënten, vooral in de eerste paar maanden van de therapie. TSH normaliseert mogelijk niet als gevolg van een reset van de hypofyse-schildklier feedbackdrempel als gevolg van in utero hypothyreoïdie. Als de serum-T4 niet binnen 2 weken na aanvang van de behandeling met LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) tot de bovenste helft van het normale bereik stijgt en/of als de serum-TSH binnen 4 weken niet daalt tot onder 20 mE/L, moet de arts worden gewaarschuwd voor de mogelijkheid dat het kind geen adequate therapie krijgt. Er moet dan zorgvuldig onderzoek worden gedaan naar de naleving, de toegediende dosis medicatie en de wijze van toediening voordat de dosis LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) wordt verhoogd.
De aanbevolen frequentie van monitoring van TSH en totaal- of vrij-T4 bij kinderen is als volgt: 2 en 4 weken na aanvang van de behandeling; elke 1-2 maanden tijdens het eerste levensjaar; elke 2-3 maanden tussen 1 en 3 jaar oud; en daarna elke 3 tot 12 maanden totdat de groei is voltooid. Frequentere controle-intervallen kunnen nodig zijn als een slechte therapietrouw wordt vermoed of als abnormale waarden worden verkregen. Het wordt aanbevolen om de TSH- en T4-spiegels en, indien geïndiceerd, een lichamelijk onderzoek uit te voeren 2 weken na elke wijziging in de dosering van LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium). Routinematig klinisch onderzoek, inclusief beoordeling van mentale en fysieke groei en ontwikkeling, en botrijping, moet met regelmatige tussenpozen worden uitgevoerd (zie PREVENTIEVE MAATREGELEN , pediatrisch gebruik en DOSERING EN ADMINISTRATIE ).
Secundaire (hypofyse) en tertiaire (hypothalamische) hypothyreoïdie
De geschiktheid van de therapie moet worden beoordeeld door het meten van de serumvrije T4-spiegels, die bij deze patiënten in de bovenste helft van het normale bereik moeten worden gehouden.
Carcinogenese, mutagenese en verminderde vruchtbaarheid
Er zijn geen dierstudies uitgevoerd om het carcinogene potentieel, het mutagene potentieel of de effecten op de vruchtbaarheid van levothyroxine te evalueren. De synthetische T4 in LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) is identiek aan die van nature door de menselijke schildklier. Hoewel er een verband is gemeld tussen langdurige therapie met schildklierhormoon en borstkanker, is dit niet bevestigd. Patiënten die LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) krijgen voor geschikte klinische indicaties, moeten worden getitreerd naar de laagste effectieve vervangingsdosis.
Zwangerschap
Categorie A
Studies bij vrouwen die levothyroxine-natrium gebruiken tijdens de zwangerschap hebben geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen aangetoond. Daarom lijkt de mogelijkheid van foetale schade ver weg. LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) mag niet worden gestaakt tijdens de zwangerschap en hypothyreoïdie die tijdens de zwangerschap wordt gediagnosticeerd, moet onmiddellijk worden behandeld.
Hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap gaat gepaard met een hoger aantal complicaties, waaronder spontane abortus, pre-eclampsie, doodgeboorte en vroeggeboorte. Maternale hypothyreoïdie kan een nadelig effect hebben op de groei en ontwikkeling van de foetus en de kindertijd. Tijdens de zwangerschap kunnen de serum-T4-spiegels dalen en de serum-TSH-spiegels stijgen tot waarden buiten het normale bereik. Aangezien verhogingen van de serum-TSH al na 4 weken zwangerschap kunnen optreden, moeten zwangere vrouwen die LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) gebruiken, hun TSH tijdens elk trimester laten meten. Een verhoogd serum-TSH-niveau moet worden gecorrigeerd door een verhoging van de dosis LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium). Aangezien postpartum TSH-waarden vergelijkbaar zijn met preconceptiewaarden, moet de dosering LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) onmiddellijk na de bevalling terugkeren naar de dosis vóór de zwangerschap. Een serum-TSH-spiegel moet 6-8 weken postpartum worden verkregen.
Schildklierhormonen passeren tot op zekere hoogte de placentabarrière, zoals blijkt uit de niveaus in het navelstrengbloed van athyreotische foetussen die ongeveer een derde van de maternale niveaus bedragen. Overdracht van schildklierhormoon van de moeder naar de foetus is echter mogelijk niet voldoende om in utero hypothyreoïdie te voorkomen.
Moeders die borstvoeding geven
Hoewel schildklierhormonen slechts minimaal in de moedermelk worden uitgescheiden, is voorzichtigheid geboden wanneer LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) wordt toegediend aan een zogende vrouw. Over het algemeen zijn echter adequate vervangingsdoses van levothyroxine nodig om een normale lactatie te behouden.
Pediatrisch gebruik
Algemeen
Het doel van de behandeling van pediatrische patiënten met hypothyreoïdie is het bereiken en behouden van een normale intellectuele en fysieke groei en ontwikkeling. De aanvangsdosis levothyroxine varieert met de leeftijd en het lichaamsgewicht (zie: DOSERING EN ADMINISTRATIE , Tafel 3). Doseringsaanpassingen zijn gebaseerd op een beoordeling van de klinische en laboratoriumparameters van de individuele patiënt (zie: PREVENTIEVE MAATREGELEN , Laboratorium testen).
Bij kinderen bij wie de diagnose van permanente hypothyreoïdie niet is vastgesteld, wordt aanbevolen de toediening van levothyroxine te staken voor een proefperiode van 30 dagen, maar pas nadat het kind ten minste 3 jaar oud is. Serum T4- en TSH-niveaus moeten dan worden verkregen. Als de T4 laag is en de TSH hoog, wordt de diagnose permanente hypothyreoïdie gesteld en moet de behandeling met levothyroxine opnieuw worden ingesteld. Als de T4- en TSH-spiegels normaal zijn, kan euthyreoïdie worden aangenomen en daarom kan worden aangenomen dat de hypothyreoïdie van voorbijgaande aard is. In dit geval moet de arts het kind echter zorgvuldig controleren en de schildklierfunctietests herhalen als zich tekenen of symptomen van hypothyreoïdie ontwikkelen. In deze setting zou de arts een hoge index van verdenking op terugval moeten hebben. Als de resultaten van de ontwenningstest met levothyroxine niet overtuigend zijn, is een zorgvuldige follow-up en daaropvolgend onderzoek noodzakelijk.
Aangezien sommige ernstiger getroffen kinderen klinisch hypothyreoïd kunnen worden wanneer de behandeling gedurende 30 dagen wordt stopgezet, is een alternatieve benadering om de vervangingsdosis van levothyroxine te halveren tijdens de proefperiode van 30 dagen. Als de serum-TSH na 30 dagen is verhoogd tot boven 20 mE/L, wordt de diagnose van permanente hypothyreoïdie bevestigd en moet de volledige vervangingstherapie worden hervat. Als de serum-TSH echter niet is gestegen tot meer dan 20 mE/L, moet de behandeling met levothyroxine worden stopgezet voor nog een proefperiode van 30 dagen, gevolgd door herhaalde serum-T4- en TSH-testen.
De aanwezigheid van bijkomende medische aandoeningen moet in bepaalde klinische omstandigheden worden overwogen en, indien aanwezig, op de juiste manier worden behandeld (zie: PREVENTIEVE MAATREGELEN ).
Congenitale hypothyreoïdie
(zien PREVENTIEVE MAATREGELEN , Laboratoriumtests en DOSERING EN ADMINISTRATIE )
Snel herstel van normale serum T4-concentraties is essentieel voor het voorkomen van de nadelige effecten van congenitale hypothyreoïdie op de intellectuele ontwikkeling en op de algehele fysieke groei en rijping. Daarom moet de behandeling met LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) onmiddellijk na de diagnose worden gestart en wordt deze over het algemeen levenslang voortgezet.
Tijdens de eerste 2 weken van de behandeling met LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) moeten zuigelingen nauwlettend worden gecontroleerd op hartoverbelasting, aritmieën en aspiratie door fervent zuigen.
De patiënt moet nauwlettend worden gevolgd om onderbehandeling of overbehandeling te voorkomen. Onderbehandeling kan schadelijke effecten hebben op de intellectuele ontwikkeling en lineaire groei. Overbehandeling is in verband gebracht met craniosynostose bij zuigelingen en kan een nadelige invloed hebben op het tempo van hersenrijping en de botleeftijd versnellen, met als gevolg voortijdige sluiting van de epifysen en een aangetaste volwassen gestalte.
Verworven hypothyreoïdie bij pediatrische patiënten
De patiënt moet nauwlettend worden gevolgd om onderbehandeling en overbehandeling te voorkomen. Onderbehandeling kan leiden tot slechte schoolprestaties als gevolg van verminderde concentratie en vertraagde mentale ontwikkeling en in verminderde volwassen lengte. Overbehandeling kan de botleeftijd versnellen en leiden tot voortijdige sluiting van de epifyseafdichting en een aangetaste volwassen gestalte.
Behandelde kinderen kunnen een periode van inhaalgroei vertonen, die in sommige gevallen voldoende kan zijn om de lengte van een volwassene te normaliseren. Bij kinderen met ernstige of langdurige hypothyreoïdie is de inhaalgroei mogelijk niet voldoende om de volwassen lengte te normaliseren.
Geriatrisch gebruik
Vanwege de verhoogde prevalentie van hart- en vaatziekten bij ouderen, mag de behandeling met levothyroxine niet worden gestart met de volledige vervangingsdosis (zie WAARSCHUWINGEN , PREVENTIEVE MAATREGELEN , en DOSERING EN ADMINISTRATIE ).
OVERDOSERING
De tekenen en symptomen van overdosering zijn die van hyperthyreoïdie (zie: PREVENTIEVE MAATREGELEN en ONGEWENSTE REACTIES ). Bovendien kunnen verwarring en desoriëntatie optreden. Hersenembolie, shock, coma en overlijden zijn gemeld. Er zijn epileptische aanvallen opgetreden bij een kind dat 18 mg levothy-roxine innam. Symptomen zijn mogelijk niet noodzakelijk duidelijk of verschijnen pas enkele dagen na inname van levothyroxine-natrium.
Behandeling van overdosering
Levothyroxine-natrium moet in dosis worden verlaagd of tijdelijk worden stopgezet als tekenen of symptomen van overdosering optreden.
Acute massale overdosering
Dit kan een levensbedreigende noodsituatie zijn, daarom moet onmiddellijk symptomatische en ondersteunende therapie worden ingesteld. Indien niet gecontra-indiceerd (bijv. door toevallen, coma of verlies van de kokhalsreflex), moet de maag worden geleegd door braken of maagspoeling om de gastro-intestinale absorptie te verminderen. Actieve kool of colestyramine kan ook worden gebruikt om de absorptie te verminderen. Centrale en perifere verhoogde sympathische activiteit kan worden behandeld door toediening van β-receptorantagonisten, bijv. propranolol, op voorwaarde dat er geen medische contra-indicaties zijn voor het gebruik ervan. Bied waar nodig ademhalingsondersteuning; controleer congestief hartfalen en aritmie; controle koorts, hypoglykemie en vochtverlies indien nodig. Grote doses thyreostatica (bijv. methimazol of propylthiouracil) kunnen binnen één tot twee uur worden gevolgd door grote doses jodium om de synthese en afgifte van schildklierhormonen te remmen. Glucocorticoïden kunnen worden gegeven om de omzetting van T4 naar T3 te remmen. Plasmaferese, houtskoolhemoperfusie en wisseltransfusie zijn gereserveerd voor gevallen waarin ondanks conventionele therapie aanhoudende klinische verslechtering optreedt. Omdat T4 sterk eiwitgebonden is, zal er door dialyse zeer weinig geneesmiddel worden verwijderd.
CONTRA-INDICATIES
Levothyroxine is gecontra-indiceerd bij patiënten met onbehandelde subklinische (onderdrukte serum-TSH-spiegels met normale T3- en T4-spiegels) of openlijke thyrotoxicose van welke etiologie dan ook en bij patiënten met een acuut myocardinfarct. Levothyroxine is gecontra-indiceerd bij patiënten met niet-gecorrigeerde bijnierinsufficiëntie, aangezien schildklierhormonen een acute bijniercrisis kunnen veroorzaken door de metabole klaring van glucocorticoïden te verhogen (zie PREVENTIEVE MAATREGELEN ). LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) is gecontra-indiceerd bij patiënten met overgevoeligheid voor een van de inactieve ingrediënten in LEVOTHROID®-tabletten (zie OMSCHRIJVING , Inactieve ingredienten).
KLINISCHE FARMACOLOGIE
De synthese en secretie van schildklierhormoon wordt gereguleerd door de hypothalamus-hypofyse-schildklier-as. Thyrotropine-releasing hormoon (TRH), afgegeven door de hypothalamus, stimuleert de secretie van thyrotropine-stimulerend hormoon, TSH, uit de hypofysevoorkwab. TSH is op zijn beurt de fysiologische stimulus voor de synthese en secretie van schildklierhormonen, L-thyroxine (T4) en L-trijoodthyronine (T3), door de schildklier. Circulerende serum T3- en T4-niveaus oefenen een terugkoppelingseffect uit op zowel TRH- als TSH-secretie. Wanneer de serum-T3- en T4-spiegels stijgen, neemt de TRH- en TSH-secretie af. Wanneer de schildklierhormoonspiegels afnemen, neemt de TRH- en TSH-secretie toe.
De mechanismen waarmee schildklierhormonen hun fysiologische werking uitoefenen, zijn niet volledig begrepen, maar men denkt dat hun belangrijkste effecten worden uitgeoefend door controle van DNA-transcriptie en eiwitsynthese. T3 en T4 diffunderen in de celkern en binden aan schildklierreceptoreiwitten die aan DNA zijn bevestigd. Dit hormoonnucleaire receptorcomplex activeert gentranscriptie en synthese van boodschapper-RNA en cytoplasmatische eiwitten. Schildklierhormonen reguleren meerdere metabole processen en spelen een essentiële rol bij normale groei en ontwikkeling en normale rijping van het centrale zenuwstelsel en bot. De metabolische acties van schildklierhormonen omvatten vergroting van cellulaire ademhaling en thermogenese, evenals metabolisme van eiwitten, koolhydraten en lipiden. De eiwit-anabole effecten van schildklierhormonen zijn essentieel voor normale groei en ontwikkeling. De fysiologische werking van schildklierhormonen wordt voornamelijk geproduceerd door T3, waarvan het grootste deel (ongeveer 80%) wordt afgeleid van T4 door dejodinatie in perifere weefsels.
Levothyroxine, in doses die individueel zijn afgestemd op de respons van de patiënt, is effectief als vervangings- of aanvullende therapie bij hypothyreoïdie van welke etiologie dan ook, behalve tijdelijke hypothyreoïdie tijdens de herstelfase van subacute thyreoïditis.
Levothyroxine is ook effectief bij de onderdrukking van de TSH-secretie door de hypofyse bij de behandeling of preventie van verschillende soorten euthyroïde struma's, waaronder schildklierknobbeltjes, thyroïditis van Hashimoto, multinodulair struma en, als aanvullende therapie bij de behandeling van thyrotropine-afhankelijke goed gedifferentieerde schildklierkanker ( zien AANWIJZINGEN EN GEBRUIK , PREVENTIEVE MAATREGELEN , DOSERING EN ADMINISTRATIE ).
Farmacokinetiek
Absorptie
Absorptie van oraal toegediend T4 uit het maagdarmkanaal varieert van 40% tot 80%. Het grootste deel van de dosis levothyroxine wordt geabsorbeerd uit het jejunum en het bovenste ileum. De relatieve biologische beschikbaarheid van LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium) tabletten, vergeleken met een gelijke nominale dosis orale levothy-roxine-natriumoplossing, is ongeveer 94%. T4-absorptie wordt verhoogd door vasten en verlaagd bij malabsorptiesyndromen en door bepaalde voedingsmiddelen, zoals zuigelingenvoeding uit soja. Voedingsvezels verlagen de biologische beschikbaarheid van T4. Absorptie kan ook afnemen met de leeftijd. Bovendien beïnvloeden veel medicijnen en voedingsmiddelen de opname van T4 (zie: PREVENTIEVE MAATREGELEN , DRUG-INTERACTIES en geneesmiddel-voedselinteracties).
Verdeling
Circulerende schildklierhormonen zijn voor meer dan 99% gebonden aan plasma-eiwitten, waaronder thyroxinebindend globuline (TBG), thyroxinebindend prealbumine (TBPA) en albumine (TBA), waarvan de capaciteiten en affiniteiten variëren voor elk hormoon. De hogere affiniteit van zowel TBG als TBPA voor T4 verklaart gedeeltelijk de hogere serumspiegels, langzamere metabole klaring en langere halfwaardetijd van T4 in vergelijking met T3. Eiwitgebonden schildklierhormonen bestaan in omgekeerd evenwicht met kleine hoeveelheden vrij hormoon. Alleen ongebonden hormoon is metabolisch actief. Veel medicijnen en fysiologische aandoeningen beïnvloeden de binding van schildklierhormonen aan serumeiwitten (zie: PREVENTIEVE MAATREGELEN , DRUG-INTERACTIES en geneesmiddel-laboratoriumtestinteracties). Schildklierhormonen passeren niet gemakkelijk de placentabarrière (zie: PREVENTIEVE MAATREGELEN , Zwangerschap).
Metabolisme
T4 wordt langzaam geëlimineerd (zie tabel 1). De belangrijkste route van het metabolisme van schildklierhormoon is door opeenvolgende dejodering. Ongeveer tachtig procent van het circulerende T3 is afgeleid van perifeer T4 door monodejodering. De lever is de belangrijkste plaats van afbraak voor zowel T4 als T3, waarbij T4-dejodering ook optreedt op een aantal andere plaatsen, waaronder de nier en andere weefsels. Ongeveer 80% van de dagelijkse dosis T4 wordt gedejodeerd om gelijke hoeveelheden T3 en omgekeerd T3 (rT3) op te leveren. T3 en rT3 worden verder gedejodeerd tot dijoodthyronine. Schildklierhormonen worden ook gemetaboliseerd via conjugatie met glucuroniden en sulfaten en direct uitgescheiden in de gal en darmen waar ze enterohepatische recirculatie ondergaan.
Eliminatie
Schildklierhormonen worden voornamelijk door de nieren uitgescheiden. Een deel van het geconjugeerde hormoon bereikt onveranderd de dikke darm en wordt geëlimineerd in de ontlasting. Ongeveer 20% van T4 wordt uitgescheiden in de ontlasting. De uitscheiding van T4 via de urine neemt af met de leeftijd.
PATIËNT INFORMATIE
Patiënten moeten worden geïnformeerd over de volgende informatie om te helpen bij een veilig en effectief gebruik van LEVOTHROID® (levothyroxine-natrium):